Fragmentação dos cuidados de saúde, multimorbilidade, medicação potencialmente inadequada e mortalidade: um estudo de coorte nacional dinamarquês

BMC Medicine volume 21, número do artigo: 305 (2023) Citar este artigo

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Pacientes com multimorbidade são usuários frequentes de cuidados de saúde, mas a fragmentação dos cuidados pode levar a um tratamento abaixo do ideal. No entanto, isto nunca foi examinado nos sectores da saúde à escala nacional. Nosso objetivo foi quantificar a fragmentação do cuidado usando várias medidas e analisar as associações com os resultados dos pacientes.

Realizámos um estudo de coorte nacional baseado em registos com 4,7 milhões de cidadãos adultos dinamarqueses. Foram registados todos os contactos de cuidados de saúde com cuidados primários e hospitais durante 2018. Os indicadores de fragmentação clínica incluíram o número de contactos de cuidados de saúde, prestadores envolvidos, transições de prestadores e trajetórias hospitalares. Os índices de fragmentação formal avaliaram a concentração, dispersão e sequência de contato do cuidado. Os resultados dos pacientes foram medicação potencialmente inadequada e mortalidade por todas as causas ajustadas para dados demográficos, fatores socioeconômicos e nível de morbidade.

O número de prestadores de cuidados de saúde envolvidos, as transições de prestadores e as trajectórias hospitalares aumentaram com o aumento dos níveis de morbilidade. Pacientes com 3 versus 6 condições tiveram uma média de 4,0 versus 6,9 prestadores envolvidos e 6,6 versus 13,7 transições de prestadores. A proporção de contatos com a clínica geral do próprio paciente permaneceu estável em todos os níveis de morbidade. Altos níveis de fragmentação do cuidado foram associados a taxas mais altas de medicamentos potencialmente inapropriados e ao aumento da mortalidade em todas as medidas de fragmentação após ajuste para características demográficas, fatores socioeconômicos e morbidade. As associações mais fortes com medicação potencialmente inapropriada e mortalidade foram encontradas para ≥ 20 contatos versus nenhum (taxa de incidência 2,83, IC 95% 2,77–2,90) e ≥ 20 trajetórias hospitalares versus nenhum (taxa de risco 10,8, IC 95% 9,48–12,4). respectivamente. Ter menos de 25% de contactos com o seu prestador habitual foi associado a uma taxa de incidência de medicação potencialmente inapropriada de 1,49 (IC 95% 1,40–1,58) e a uma taxa de risco de mortalidade de 2,59 (IC 95% 2,36–2,84) em comparação com medicação completa. continuidade. Para as associações entre medidas de fragmentação e resultados dos pacientes, não houve interações claras com o número de condições.

Vários indicadores clínicos de fragmentação do cuidado estiveram associados ao nível de morbidade. A fragmentação do cuidado foi associada a taxas mais altas de medicamentos potencialmente inapropriados e ao aumento da mortalidade, mesmo quando ajustado para os fatores de confusão mais importantes. Contato frequente com o profissional habitual, menos transições e melhor coordenação foram associados a melhores resultados para os pacientes, independentemente do nível de morbidade.

Relatórios de revisão por pares

Pacientes com múltiplas condições de longo prazo, ou seja, multimorbidade, são usuários frequentes de serviços em todos os setores de saúde [1,2,3]. Apesar do aumento da prestação de cuidados de saúde, eles relatam funcionamento diário prejudicado, má qualidade de vida e resultados adversos para a saúde [4,5,6,7]. Para estes pacientes, a coordenação dos cuidados é muitas vezes complicada pelo elevado número de médicos envolvidos no seu tratamento, incluindo consultas múltiplas, envolvimento tanto dos cuidados primários como de especialistas nos cuidados secundários, referências repetidas e trajectórias ambulatoriais paralelas com serviços duplicados num ambiente altamente sistema de saúde especializado [1, 8]. Isto pode levar a uma transferência inadequada de informações, a responsabilidades de tratamento pouco claras e, em última análise, a cuidados de saúde fragmentados. A fragmentação do cuidado produz consequências adversas, incluindo ineficiência econômica, desigualdade na saúde e despersonalização do paciente [9]. Além disso, a má continuidade dos cuidados também tem sido associada a mais internações hospitalares, uso inadequado de medicamentos e aumento da mortalidade [10,11,12,13,14,15,16,17].

O papel de coordenação do clínico geral (CG) é uma pedra angular do sistema universal de saúde na Dinamarca. No entanto, os extensos cuidados necessários para o tratamento de pacientes com múltiplas condições de longo prazo são considerados desafiadores, fragmentados e descoordenados, e os GPs relatam ter pouco tempo e capacidade limitada [18,19,20,21,22]. Os pacientes com multimorbilidade relatam uma falta de cuidados holísticos centrados no paciente e elevados níveis de carga de tratamento, ou seja, o trabalho exigido pelos pacientes para gerir as suas condições [23,24,25]. Por definição, os cuidados integrados visam incorporar a prestação de serviços concebidos para criar conectividade, alinhamento e colaboração dentro dos sectores de cuidados [26], mas têm sido desafiados por mudanças na prestação de cuidados de saúde, por exemplo, uma forte especialização (as chamadas estruturas de silo) em cuidados hospitalares, novos requisitos das diretrizes e uma população envelhecida com necessidades complexas em um sistema de saúde com recursos limitados [2, 8, 27,28,29].